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VAAFT · DILAGENT · MFA · EPSiT: Corsi · Eventi

La VAAFT

Video Assisted Anal Fistula Treatment

Ideata dal Dr. Piercarlo Meinero, la VAAFT è indicata nel trattamento chirurgico delle fistole perianali complesse e delle loro recidive.
Fig. 1: il fistuloscopio operatvo di MeineroLa peculiarità della tecnica è che viene eseguita sotto visione diretta, grazie all’impiego di una speciale ottica (fistuloscopio operativo) che viene introdotta nella fistola stessa ed di un sistema video. Ciò consente di identificare l’orifizio interno della fistola, di chiuderlo ermeticamente e di curare la fistola stessa dal suo interno, seguendo passo per passo le fasi operatorie sul monitor.

Oltre al fistuloscopio, vengono utilizzati un elettrodo monopolare (a sua volta collegato ad un elettrobisturi), una particolare spazzola, delle pinze sottili (prodotti dalla KARL STORZ) ed un millilitro di cianoacrilato sintetico modificato (GLUBRAN 2GEM). Questi “accessori”, passano attraverso il fistuloscopio che ha un canale ottico per la visione ed un canale operativo per il passaggio degli strumenti e per il lavaggio.
Per chiudere l’orifizio interno della fistola può essere utilizzata una suturatrice meccanica semicircolare o lineare, a seconda della posizione dell’orifizio interno.

Descrizione della tecnica

Fig. 2: una fistola perianale complessa

Il paziente viene posto in posizione litotomica (ginecologica); viene eseguita l’anestesia spinale. Il fistuloscopio viene connesso ad una colonna video mediante un cavo a fibre ottiche e ad una sacca da 5000 cc di soluzione di glicina e mannitolo all’1%. Tale soluzione ha la funzione di irrigare costantemente l’interno della fistola permettendone la dilatazione e di garantire la perfetta visione sul video delle fasi dell’intervento.
Nella figura 2 è rappresentata una fistola perianale complessa. Osserviamo l’ orifizio esterno, posto in sede perianale, l’orifizio interno che può essere posizionato nel canale anale o nel retto ed il tragitto fistoloso che attraversa a vari livelli l’apparato sfinterico e può avere un decorso più o meno tortuoso.

La VAAFT prevede una fase diagnostica ed una fase operativa.

a) La fase diagnostica

Lo scopo di questa fase è la corretta localizzazione dell’orifizio fistoloso interno.
Il fistuloscopio viene inserito attraverso l’orifizio esterno e, grazie al flusso continuo della soluzione di glicina e mannitolo all’1%, il tramite fistoloso si rende ben visibile sul monitor. Progredendo mediante lenti movimenti del fistuloscopio, il chirurgo raggiunge l’orifizio fistoloso interno, situato nel canale anale o nel retto (figura 3). La progressione del fistuloscopio all’interno della fistola, sempre sotto visione, può essere paragonata alla progressione di un’automobile in una galleria. Qualora vi fossero altri tramiti fistolosi o cavità, il chirurgo può agevolmente evidenziarli e trattarli, grazie alla visione diretta.

Una volta identificato, l’orifizio interno viene isolato mediante l’applicazione di due o tre punti che non vengono annodati. In questa fase infatti l’orifizio interno deve ancora essere lasciato aperto: i punti hanno solo il compito di identificare ed isolare l’orifizio (figura 4).

Fig. 3: l’orifizio interno è identificatoFig. 4: l’orifizio interno è isolato mediante punti

b) La fase operativa

Gli scopi di questa fase sono la distruzione della fistola dal suo interno, la rimozione di tutto il materiale necrotico in essa contenuto (eseguendo la perfetta pulizia del tragitto) e l’ermetica chiusura dell’orifizio fistoloso interno.

Fig. 5: distruzione della fistola mediante cauterizzazione

Attraverso il canale operativo del fistuloscopio, viene introdotto un elettrodo monopolare collegato all’elettrobisturi. Sul monitor, il chirurgo può vedere direttamente la punta sferica dell’elettrodo e può cauterizzare la parete interna della fistola, sempre sotto visione. La continua infusione di soluzione di glicina e mannitolo all’1% permette non solo l’ottima visione ma anche il riversarsi nel retto, attraverso l’orifizio interno lasciato aperto, del materiale necrotico prodotto dalla cauterizzazione. Il chirurgo distrugge quindi tutto il tragitto fistoloso ed ogni eventuale secondo tragitto o cavità (figura 5).

Mediante una spazzola introdotta attraverso il canale operativo del fistuloscopio, il chirurgo esegue la perfetta pulizia della fistola, sempre sotto visione diretta.
A questo punto, il chirurgo estrae il fistuloscopio dalla fistola. L’ assistente chirurgo, mediante una pinza, mantiene in tensione i fili di sutura precedentemente applicati sull’orifizio interno in modo da ottenere una sorta di “vulcano” il cui apice è costituito dall’orifizio fistoloso interno. Il chirurgo, alla base del “vulcano”, applica una suturatrice meccanica semicircolare (figura 6) o lineare (figura 7) e chiude ermeticamente l’orifizio fistoloso interno.
Il risultato finale è una piccola sutura in punti metallici (in titanio) localizzata nel punto in cui era presente l’orifizio interno. In tal modo viene impedito il passaggio di materiale fecale nel tramite fistoloso.

Fig. 6: suturatrice semicircolareFig. 7: suturatrice lineare

Quando la fistola è stata già operata più volte (plurirecidiva), i margini dell’orifizio interno sono duri e sclerotici per cui l’uso di una suturatrice meccanica può risultare difficile. In questi casi, le cicatrici provocate dai precedenti interventi impediscono una corretta trazione dei fili applicati sull’ orifizio interno: non si riesce pertanto ad ottenere un buon “vulcano” adatto ad applicarvi alla base una suturatrice meccanica.
La chiusura dell’orifizio interno può così essere ottenuta mediante una sutura eseguita a mano previa rimozione del tessuto cicatriziale (flap cutaneo-mucoso).
Alla fine dell’intervento, sia che la sutura venga eseguita con una suturatrice meccanica sia che venga eseguita a mano, il chirurgo applica mezzo ml o un ml di cianoacrilato sintetico modificato (materiale collante inerte) (GLUBRAN 2GEM) subito dietro la sutura, per mezzo di un sottile catetere. Tale procedura ha il solo scopo di rinforzare la sutura e non deve riempire il tragitto fistoloso che anzi, deve essere lasciato aperto per almeno un mese, in modo che le secrezioni presenti nel periodo postoperatorio possano liberamente fuoriuscire senza provocare infezioni locali (figure 8 e 9).

Fig. 8:il cianoacrilatoFig. 9: il cianoacrilato

I Vantaggi della tecnica

La VAAFT viene eseguita in regime di day surgery, per cui il paziente viene dimesso il giorno stesso dell’intervento.
Questa tecnica rappresenta un grosso passo avanti nel trattamento delle fistole perianali complesse: i vantaggi sono sia di carattere tecnico che clinico. Il primo vantaggio tecnico è che non vengono usati specilli metallici “alla cieca” che possono provocare falsi tramiti fistolosi: la visione diretta consente infatti di seguire il tragitto fistoloso primario e di identificare anche eventuali tragitti secondari, senza il rischio di rompere la fistola e provocare false strade. Il secondo vantaggio tecnico è che si possono evitare le indagini preoperatorie come l’ecografia, la risonanza magnetica o quant’altro. La VAAFT ha infatti una fase diagnostica che consente di seguire la fistola in ogni sua direzione; è ovvio pertanto che, trattando la fistola dal suo interno, la conoscenza dei rapporti che essa contrae con gli sfinteri non sia più così importante ai fini del trattamento. Il terzo vantaggio tecnico è il sicuro reperimento e chiusura dell’orifizio fistoloso interno. Tutte le tecniche chirurgiche tradizionali considerano fondamentale il reperimento e la chiusura dell’orifizio interno. Gran parte delle recidive sono infatti dovute al mancato reperimento o all’imperfetta chiusura dello stesso. La VAAFT, oltre a localizzare l’orifizio interno sotto visione diretta, ne consente un’ermetica chiusura come riportato nella descrizione della tecnica.

I vantaggi clinici sono altrettanto evidenti. Prima di tutto al termine dell’intervento non rimangono cicatrici nella regione perianale o sulle natiche: ne deriva che il paziente non deve eseguire medicazioni e non rimangono cicatrici deturpanti come per le tecniche tradizionali. Non vengono applicati setoni, elastici o altri presidi con evidente vantaggio per il paziente. Ciò comporta un risparmio di tempo e di denaro non solo per il paziente stesso ma anche per la struttura ospedaliera. Altro importante vantaggio è che trattando la fistola dall’interno, non è possibile provocare danni agli sfinteri. Questo nuovo modo di trattare la fistola complessa azzera il rischio di incontinenza postoperatoria che varia dal 10 al 30 % negli interventi tradizionali.
Nella maggior parte dei casi il dolore postoperatorio è ben tollerato anche quando la sutura si localizza nel canale anale (notoriamente molto sensibile). La cicatrice infatti ha una lunghezza variabile da 1,5 a 2 cm per cui il dolore non è così importante come ci si aspetterebbe nel caso di cicatrici più ampie. La maggior parte dei pazienti assume analgesici per 2 o 3 giorni nel periodo postoperatorio e, in taluni casi, solo durante il primo giorno dopo l’intervento.